Yth. Unit Pengelola Darah PMI Kota Bengkulu
Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan dengan jujur. Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang dibakukan dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji golongan darah, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifilis dan infeksi lainnya yang diperlukan serta untuk kepentingan penelitian.
Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindaklanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis. Jika komponen plasma tidak terpakai untuk transfusi, saya setuju dapat dijadikan produk plasma untuk pengolahan.
